Ti trovi in: Home page

Apertura sinistro circolazione stradale

* Campo obbligatorio
** Fornire almeno un numero telefonico
 
1. Contraente *
Cognome e nome o ragione sociale
2. Polizza D.A.S. n. *
3. Telefono fisso **
4. Telefono cellulare **
5. E-mail *
NB: Inserire l'e-mail di chi sta compilando il modulo; l'e-mail deve corrispondere a un indirizzo attivo, altrimenti la denuncia non viene inviata.
6. Assicurato o proprietario *
Cognome (nome azienda), nome, codice fiscale, professione, indirizzo, e-mail, telefono (fisso e cellulare)
7. Conducente *
Cognome, nome, codice fiscale, professione, indirizzo, e-mail, telefono (fisso e cellulare)
8. Trasportati
Cognome, nome, codice fiscale, professione, indirizzo, e-mail, telefono (fisso e cellulare)
9. Veicolo assicurato * Marca. modello, targa

Assicurazione R.C.A.
10. Veicolo avversario * Marca. modello, targa

Assicurazione R.C.A.
11. Dati incidente *
Indicare data, ora ed esatta posizione del luogo in cui è avvenuto il sinistro
12. Autorità intervenute
Precisare la sede del comando dell'Autorità intervenuta, se è stato fatto il verbale, se è stata elevata contravvenzione e il motivo, se è stato sequestrato il veicolo, se è stata ritirata la patente
13. Testimoni
Indicare nome, cognome, indirizzo, telefono dei testimoni, specificando se trasportati o estranei
14. Danni *
Descrizione dei danni subiti e di quelli causati
15. Data, ora e luogo
Ove è visibile il veicolo
16. Descrizione dinamica *
Precisare velocità e condizioni stradali (allegare modulo blu)
17. Feriti
Generalità, indirizzo, professione, reddito del danneggiato (specificare se conducente, trasportato o pedone)
18. Lesioni
Indicare entità e tipologia delle lesioni (allegare referti medici)
19. Dichiarazione ex art. 142 Codice della Strada
Indicare se il ferito ha diritto o non ha diritto a prestazioni da parte di istituti che gestiscono assicurazioni sociali obbligatorie
20. Note
Allegati
Sono accettati fino a un massimo di n. 10 allegati per un totale di 10 Mb

 



Ricerca nel sito

Area Riservata

Utente:
Password: